Reporte por maltrato infantil o violencia intrafamiliar


DIRECCIÓN DE PROTECCIÓN A LA FAMILIA
Nota: Los datos que usted nos proporcione, serán estrictamente confidenciales.
FECHA: 27 de Mayo de 2017

NOMBRE DEL MENOR AGREDIDO O DEL RECEPTOR DE VIOLENCIA:

Edad:   Sexo:
Escolaridad:   Teléfono:
Domicilio:   Colonia:
Entre calle:   y
Sector:   Municipio:

TIPO DE MALTRATO O VIOLENCIA:

Físico Abuso sexual
Económico Pornografía
Emocional Explotación laboral
Omisión de cuidados Negligencia
Abandono    
Otros:

PROCEDENCIA DEL REPORTE:

Vecino Familiar
Autoreporte Institucional
Anónimo    

NOMBRE DEL AGRESOR O GENERADOR DE VIOLENCIA:

Edad:   Sexo:
Nacionalidad:   Ocupación:
Escolaridad:   Estado civil:

PARENTESCO:

Madre   Padre
Ambos padres   Abuelos
Madre- abuela   Padrastro - Madre
Madrastra - padre   Maestros
Tíos   Hermanos
Primos   Medios hermanos
Domicilo:
Colonia o sector:
Teléfono:
Zona:

DATOS DEL REPORTANTE:

Nombre de quién reporta:
Domicilio:
Teléfono de casa o celular:
Colonia o sector:
Municipio:
Correo electrónico:

DESCRIBA CIRCUNSTANCIAS DE AGRESIÓN O VIOLENCIA QUE HA DETECTADO DEL (LOS) MENOR (ES) EN REFERENCIA:


APOYOS RECIBIDOS POR PARTE DE OTRAS INSTITUCIONES:


CUÁLES SON LAS EXPECTATIVAS DEL REPORTANTE EN RELACIÓN AL ASUNTO:


POSIBLE FACTOR DESENCADENANTE:


COMENTARIOS Y/O SUGERENCIAS:


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