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Reporte por maltrato infantil o violencia familiar
DIRECCIÓN DE PROTECCIÓN A LA FAMILIA
Nota: Los datos que usted nos proporcione, serán estrictamente confidenciales.
FECHA: 22 de Enero de 2021
NOMBRE DEL MENOR AGREDIDO O DEL RECEPTOR DE VIOLENCIA:
Escribe el nombre completo del menor agredido o del receptor de violencia
Edad:
Sexo:
Escolaridad:
Teléfono:
Domicilio:
Colonia:
Entre calle:
y
Sector:
Municipio:
TIPO DE MALTRATO O VIOLENCIA:
Físico
Abuso sexual
Económico
Pornografía
Emocional
Explotación laboral
Omisión de cuidados
Negligencia
Abandono
Otros:
PROCEDENCIA DEL REPORTE:
Vecino
Familiar
Autoreporte
Institucional
Anónimo
NOMBRE DEL AGRESOR O GENERADOR DE VIOLENCIA:
Edad:
Sexo:
Nacionalidad:
Ocupación:
Escolaridad:
Estado civil:
PARENTESCO:
Madre
Padre
Ambos padres
Abuelos
Madre- abuela
Padrastro - Madre
Madrastra - padre
Maestros
Tíos
Hermanos
Primos
Medios hermanos
Domicilo:
Colonia o sector:
Teléfono:
Zona:
DATOS DEL REPORTANTE:
Nombre de quién reporta:
Domicilio:
Teléfono de casa o celular:
Colonia o sector:
Municipio:
Correo electrónico:
DESCRIBA CIRCUNSTANCIAS DE AGRESIÓN O VIOLENCIA QUE HA DETECTADO DEL (LOS) MENOR (ES) EN REFERENCIA:
APOYOS RECIBIDOS POR PARTE DE OTRAS INSTITUCIONES:
CUÁLES SON LAS EXPECTATIVAS DEL REPORTANTE EN RELACIÓN AL ASUNTO:
POSIBLE FACTOR DESENCADENANTE:
COMENTARIOS Y/O SUGERENCIAS:
INTRODUZCA EL TEXTO:
HE LEÍDO Y ACEPTO EL
AVISO DE PRIVACIDAD
